| TARIF LAYANAN DARI JENIS-JENIS PELAYANAN KESEHATAN BLUD KESEHATAN | |||
| NO | JENIS PELAYANAN | SATUAN | TARIF (Rp) |
| Rekam Medik | / Kali | 5,000 | |
| 1 | PELAYANAN RAWAT JALAN | ||
| Pemeriksaan di Poli Puskesmas | / Kali | 10,000 | |
| Pemeriksaan di Pustu dan Pusling, praktik bidan desa | / Kali | 8,000 | |
| 2 | PELAYANAN KONSULTASI | ||
| Konsultasi Gizi, Sanitasi perorangan, Kesehatan Reproduksi Remaja, Narkoba bagi pasien dalam keadaan kecanduan (rekomendasi BNN), Penyakit Menular dan Jiwa | / Konsultasi | 10,000 | |
| 3 | PELAYANAN KESEHATAN DALAM BENTUK KUNJUNGAN RUMAH | ||
| a. Kunjungan kerumah pasien (Home Visite) | / Kunjungan | 75,000 | |
| b. Perawatan di rumah pasien (Home Care) | / Kunjungan | 75,000 | |
| 4 | PELAYANAN RAWAT DARURAT | ||
| a. Pelayanan Unit Gawat Darurat | / Kali | 20,000 | |
| b. Biaya Rawat Sehari (One Day Care) | / Kegiatan | 180,000 | |
| c. Pelayanan Pengamanan Kesehatan Kegiatan per 8 Jam | / Kali | 500,000 | |
| 5 | PELAYANAN RAWAT INAP | ||
| a. Paket Rawat Inap | |||
| 1. Kelas I | / Hari | 250,000 | |
| 2. Kelas II | / Hari | 210,000 | |
| 3. Kelas III | / Hari | 180,000 | |
| 4. ruang isolasi | |||
| b. Paket Rawat Gabung | / Hari | 210,000 | |
| 6 | PELAYANAN PERSALINAN DAN PONED | ||
| a. Persalinan Normal | / Paket | 700,000 | |
| b. Persalinan dengan penyulit | / Paket | 950,000 | |
| c. Pengambilan sisa plasenta di Puskesmas PONED | / Paket | 175,000 | |
| d. Perawatan pasca Abortus | / Paket | 200,000 | |
| e. Kuretase di Puskesmas PONED | / Paket | 500,000 | |
| f. Pertolongan Gadar pada bayi baru lahir di Puskesmas PONED | / Paket | 200,000 | |
| 7 | PELAYANAN MEDIK (SELAIN RAWAT INAP) | ||
| a. TINDAKAN MEDIK OPERATIF | |||
| 1. Jahit luka per 5 jahitan/ per lokasi | / Tindakan | 25,000 | |
| 2. Angkat jahitan 1 s/d 5 jahitan | / Tindakan | 10,000 | |
| 3. Angkat jahitan > 5 jahitan | / Tindakan | 15,000 | |
| 4. Insisi | / Tindakan | 25,000 | |
| 5. Insisi infeksi pada mata | / Tindakan | 50,000 | |
| 6. Tindik per daun telinga | / Tindakan | 15,000 | |
| 7. Repair per daun telinga | / Tindakan | 100,000 | |
| 8. Pemasangan IUD | / Tindakan | 200,000 | |
| 9. Pencabutan IUD | / Tindakan | 100,000 | |
| 10. Pencabutan dan pemasangan IUD | / Tindakan | 250,000 | |
| 11. Kontrol IUD | / Tindakan | 50,000 | |
| 12. Pemasangan Implant | / Tindakan | 150,000 | |
| 13. Pencabutan Implant | / Tindakan | 100,000 | |
| 14. Pencabutan dan Pemasangan Implant | / Tindakan | 200,000 | |
| 15. Pengambilan benda asing THT dan mata | / Tindakan | 30,000 | |
| 16. Pengambilan serumen per telinga | / Tindakan | 15,000 | |
| 17. Operasi tumor kulit | / Tindakan | 50,000 | |
| 18. Pemasangan kateter | / Tindakan | 50,000 | |
| 19. Pencabutan kateter | / Tindakan | 15,000 | |
| 20. Pencabutan kuku | / Tindakan | 30,000 | |
| 21. Pelayanan kumbah lambung | / Tindakan | 40,000 | |
| 22. Pelayanan Pencahar | / Tindakan | 40,000 | |
| 23. Perawatan Luka ringan | / Tindakan | 10,000 | |
| 24. Perawatan Luka sedang | / Tindakan | 25,000 | |
| 25. Reposisi Fraktur/Fiksasi Fraktur | / Tindakan | 50,000 | |
| 26. Resusitasi anak dan dewasa | / Tindakan | 25,000 | |
| 27. Injeksi | / Tindakan | 5,000 | |
| 28. Pemasangan infus (non rawat inap) | / Tindakan | 35,000 | |
| 29. Tindakan medis ringan lainnya | / Tindakan | 10,000 | |
| 30. Sircumsisi / khitan | / Tindakan | 250,000 | |
| 31. Vasektomi | / Tindakan | 350,000 | |
| 32. Venaseksi | / Tindakan | 150,000 | |
| 33. Operasi Tumor dengan Pembekuan (cryo surgery) | / Tindakan | 500,000 | |
| 34. Ekstirpasi tumor sedang | / Tindakan | 200,000 | |
| 35. Swab Naso/Oro | / Tindakan | 75,000 | |
| b. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF | |||
| 1. Pap Smear | / Tindakan | 250,000 | |
| 2. IVA | / Tindakan | 50,000 | |
| 3. Cryo therapy | / Tindakan | 300,000 | |
| 4. Pemakaian oksigen | / Liter / Jam | 3,000 | |
| 5. Penguapan saluran nafas | / Tindakan | 60,000 | |
| 8 | PELAYANAN MEDIK PSIKIATRIK | ||
| a. Biaya Rawat isolasi pasien jiwa | / Hari | 250,000 | |
| b. Biaya Rawat pasien jiwa yang stabil | / Hari | 180,000 | |
| 9 | PELAYANAN MEDIK GIGI DAN MULUT | ||
| a. Pembersihan karang gigi (per kuadran) | / Tindakan | 30,000 | |
| b. Pencabutan gigi sulung | / Tindakan | 20,000 | |
| c. Pencabutan gigi sulung dengan injeksi | / Tindakan | 40,000 | |
| d. Pencabutan gigi permanen | / Tindakan | 50,000 | |
| e. Pencabutan gigi permanen komplikasi | / Tindakan | 80,000 | |
| f. Pencabutan gigi permanen impaksi | / Tindakan | 300,000 | |
| g. Insisi abses | / Tindakan | 25,000 | |
| h. Eksisi jaringan | / Tindakan | 25,000 | |
| i. Perawatan pulpa per gigi | / Tindakan | 20,000 | |
| j. Tambal gigi tetap per gigi | / Tindakan | 40,000 | |
| k. Tambal gigi tetap dengan sinar (light curing) per gigi | / Tindakan | 75,000 | |
| l. Trepanasi (open boor)/ oklusal grinding | / Tindakan | 10,000 | |
| m. Perawatan mumifikasi | / Tindakan | 25,000 | |
| n. Perawatan saraf gigi akar tunggal | / Tindakan | 30,000 | |
| o. Perawatan saraf gigi akar ganda | / Tindakan | 50,000 | |
| p. Perawatan luka di mulut | / Tindakan | 25,000 | |
| q. Jahit luka 1 s/d 5 jahitan per lokasi | / Tindakan | 30,000 | |
| r. Angkat jahitan 1 s/d 5 jahitan | / Tindakan | 10,000 | |
| s. Lepas PD cekat | / Tindakan | 25,000 | |
| 10 | PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSIS | ||
| a. PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK | |||
| HEMATOLOGI | |||
| 1. Hemoglobin | / Tindakan | 15,000 | |
| 2. Hematokrit | / Tindakan | 15,000 | |
| 3. Eritrosit | / Tindakan | 15,000 | |
| 4. Trombosit | / Tindakan | 15,000 | |
| 5. Lekosit, Hitung jumlah | / Tindakan | 15,000 | |
| 6. Lekosit, hitung jenis | / Tindakan | 15,000 | |
| 7. Laju Endap Darah | / Tindakan | 15,000 | |
| 8. Masa Perdarahan | / Tindakan | 15,000 | |
| 9. Masa Pembekuan | / Tindakan | 15,000 | |
| 10. Darah Lengkap Automatik | / Tindakan | 60,000 | |
| KIMIA KLINIK | |||
| 1. Glukosa | |||
| Glukosa metode Elektrometri/Strip | / Tindakan | 10,000 | |
| Glukosa metode Fotometri | / Tindakan | 20,000 | |
| 2. Protein | / Tindakan | 45,000 | |
| 3. Albumin | / Tindakan | 45,000 | |
| 4. Bilirubin Total | / Tindakan | 45,000 | |
| 5. Bilirubin Direk | / Tindakan | 45,000 | |
| 6. SGOT | / Tindakan | 40,000 | |
| 7. SGPT | / Tindakan | 40,000 | |
| 8. Alkali fosfatase | / Tindakan | 50,000 | |
| 9. Asam urat | |||
| Asam urat metode Elektrometri/Strip | / Tindakan | 20,000 | |
| Asam urat metode Fotometri | / Tindakan | 25,000 | |
| 10. Ureum/ BUN | / Tindakan | 30,000 | |
| 11. Kreatinin | / Tindakan | 30,000 | |
| 12. Trigliserida | / Tindakan | 50,000 | |
| 13. Kolesterol total | / Tindakan | 45,000 | |
| 14. Kolesterol HDL | / Tindakan | 45,000 | |
| 15. Kolesterol LDL | / Tindakan | 60,000 | |
| 16. Globulin | / Tindakan | 40,000 | |
| 17. Gamma GT | / Tindakan | 110,000 | |
| MIKROBIOLOGI DAN PARASITOLOGI | |||
| 1. BTA (Mycobacterium tuberculose) | / Tindakan | 30,000 | |
| 2. Diplococcus gram negative (Neisseri a gonnorrhoeae) | / Tindakan | 30,000 | |
| 3. Trichomonas vaginalis | / Tindakan | 30,000 | |
| 4. Candida albicans | / Tindakan | 30,000 | |
| 5. Bacterial vaginosis | / Tindakan | 30,000 | |
| 6. Malaria | |||
| Malaria metode Mikroskopis | / Tindakan | 30,000 | |
| Malaria metode Rapid test | / Tindakan | 150,000 | |
| 7. Microfilaria | / Tindakan | 20,000 | |
| 8. Jamur permukaan | / Tindakan | 10,000 | |
| 9. Faeses rutin | / Tindakan | 25,000 | |
| 10. Pewarnaan gram | / Tindakan | 15,000 | |
| 11. Benzidine Test | / Tindakan | 10,000 | |
| IMUNOLOGI | |||
| 1. Tes kehamilan | / Tindakan | 10,000 | |
| 2. Golongan darah | / Tindakan | 15,000 | |
| 3. WIDAL | / Tindakan | 25,000 | |
| 4. VDRL | / Tindakan | 40,000 | |
| 5. HBsAg rapid test | / Tindakan | 35,000 | |
| 6. Anti HIV | / Tindakan | 50,000 | |
| 7. Antigen/ antibodi dengue | / Tindakan | 130,000 | |
| 8. TPHA | / Tindakan | 40,000 | |
| 9. Narkoba (6 panel) | / Tindakan | 325,000 | |
| 10. Rapid test Covid-19 | / Tindakan | 150,000 | |
| 11. RT- PCR TCM | / Tindakan | 900,000 | |
| URINALISA | |||
| 1. Makroskopis: Warna, Bau, Kejernihan, Volume | / Tindakan | 10,000 | |
| 2. pH | / Tindakan | 10,000 | |
| 3. Berat Jenis | / Tindakan | 10,000 | |
| 4. Protein/ Albumin | / Tindakan | 10,000 | |
| 5. Glukosa/ Reduksi | / Tindakan | 10,000 | |
| 6. Bilirubin | / Tindakan | 10,000 | |
| 7. Urobilinogen | / Tindakan | 10,000 | |
| 8. Keton | / Tindakan | 10,000 | |
| 9. Nitrit | / Tindakan | 10,000 | |
| 10. Sedimen | / Tindakan | 15,000 | |
| 11. Lekosit, Penetapan semi kuantitatif | / Tindakan | 10,000 | |
| 12. Eritrosit, Penetapan semikuantitatif | / Tindakan | 10,000 | |
| 13. Urin Lengkap | / Tindakan | 25,000 | |
| TINJA | |||
| 1. Analisa tinja: Konsistensi, warna, bau lendir, darah | / Tindakan | 15,000 | |
| 2. Darah samar | / Tindakan | 15,000 | |
| 3. Mikroskopis | / Tindakan | 30,000 | |
| - Telur cacing | / Tindakan | 30,000 | |
| - Amuba | / Tindakan | 30,000 | |
| - Eritrosit | / Tindakan | 30,000 | |
| - Leukosit | / Tindakan | 30,000 | |
| - Sisa makanan | / Tindakan | 30,000 | |
| - lain-lain (bakteri, jamur) | / Tindakan | 30,000 | |
| b. PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK LAINNYA | |||
| 1. Elektrokardiogram (EKG) | / Tindakan | 25,000 | |
| 2. Ultrasonography (USG) | |||
| a. Tanpa Print out | / Tindakan | 25,000 | |
| b. Dengan Print Out | / Tindakan | 45,000 | |
| 3. Doppler | / Tindakan | 5,000 | |
| 11 | PELAYANAN PENGUJIAN KESEHATAN | ||
| SURAT KETERANGAN SEHAT | |||
| a. Pelajar | / Dokumen | 5,000 | |
| b. Masyarakat Umum | / Dokumen | 5,000 | |
| c. Calon Jamaah Haji | / Dokumen | 5,000 | |
| d. Calon Pengantin | / Dokumen | 5,000 | |
| 12 | PELAYANAN MEDIKO LEGAL | ||
| a. Visum et Repertum korban hidup (pemeriksaan luar) | / Dokumen | 20,000 | |
| b. Resume Medis | / Dokumen | 15,000 | |
| 13 | PELAYANAN FARMASI | ||
| a. Pembuatan sediaan Puyer | / Resep | 5,000 | |
| b. Pembuatan sediaan Kapsul | / Resep | 10,000 | |
| 14 | PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL, ALTERNATIF, KOMPLEMENTER DAN INTEGRATIF | ||
| a. Akupunktur | / Tindakan | 65,000 | |
| b. Pijat Bayi | / Tindakan | 30,000 | |
| c. Akupressure | / Tindakan | 50,000 | |
| d. Bekam | / Tindakan | 30,000 | |
| 15 | PELAYANAN PENUNJANG KESEHATAN | ||
| a. PENELITIAN | |||
| 1. D3 | /Orang / Kegiatan | 150,000 | |
| 2. D4 , S1, S2, S3 | /Orang / Kegiatan | 200,000 | |
| b. PRAKTIK PENDIDIKAN | |||
| 1. SMK (Kesehatan) | / Orang/ minggu | 10,000 | |
| 2. D3 | / Orang/ minggu | 15,000 | |
| 3. D4, S1, S2 | / Orang/ minggu | 20,000 | |
| 4. Profesi | / Orang/ minggu | 25,000 | |
| c. KAJI BANDING | |||
| 1. Biaya narasumber | / Orang / Jam | 100,000 | |
| 2. Jasa Sarana | / Kegiatan | 200,000 | |
| 16 | PELAYANAN TRANSPORTASI MOBIL AMBULANCE DAN MOBIL JENASAH | ||
| a. Transportasi Pasien | |||
| 1. 5 Km Pertama | / 5 Km | 50,000 | |
| 2. Selanjutnya (per Km) | / Km | 1,5 x harga BBM | |
| b. Transportasi Jenazah | |||
| 1. 5 Km Pertama | / 5 Km | 70,000 | |
| 2. Selanjutnya (per Km) | / Km | 2 x harga BBM | |
| 17 | PELAYANAN KESEHATAN LAINNYA | ||
| a. Pelayanan Rehabilitasi Medik | |||
| 1. Infra Red (IR) | / Tindakan | 10,000 | |
| 2. Micro Wave Diathermi (MWD) | / Tindakan | 10,500 | |
| 3. Traksi Manual | / Tindakan | 90,500 | |
| 4. Electro Stimulasi (ES) | / Tindakan | 17,500 | |
| 5. Ultra Sound Diathermi (USD) | / Tindakan | 17,500 | |
| 6. Ice Massage | / Tindakan | 11,000 | |
| 7. Massage Lokal | / Tindakan | 11,500 | |
| 8. Hidroterapi | / Tindakan | 10,500 | |
| 9. Exercise Pasien Anak | / Tindakan | 8,000 | |
| 10. Exercise Pasien Dewasa | / Tindakan | 12,500 | |
| b. Pelayanan Fisioterapi | |||
| 1. Light therapy/solux | / Tindakan | 10,000 | |
| 2. Short Wave Diathermy | / Tindakan | 25,000 | |
| 3. Traksi | / Tindakan | 25,000 | |
| c. Pelayanan Rehabilitasi Mental | / Tindakan | 30,000 | |
